公開：2024年12月23日
IBDの治療やケアについて専門医にお話を伺います。
近年、免疫調節薬、生物学的製剤、分子標的薬などの治療薬が増え、炎症性腸疾患（IBD）の治療は大きく変わり、内科的治療で疾患の勢いを抑えることができるようになりました。しかしながら、内科的治療だけでは炎症を抑えられない、または疾患そのものや治療によって日常生活に支障をきたす場合には、手術（外科的治療）を行うことで病態やQOL（生活の質）を大幅に改善できる可能性があります。重要な治療選択肢の一つであるIBDの手術について、横浜市立市民病院炎症性腸疾患（IBD）科の科長で、炎症性腸疾患センター長の小金井一隆先生に解説していただきました。
横浜市立市民病院 炎症性腸疾患（IBD）科
科長・炎症性腸疾患センター長
小金井 一隆 先生
（取材日時：2024年5月24日 取材場所：崎陽軒本店 会議室）
横浜市立市民病院 炎症性腸疾患（IBD）科
科長・炎症性腸疾患センター長
小金井 一隆 先生
ここまでは潰瘍性大腸炎の手術についてお話してきましたが、ここからはクローン病についてご説明します。
クローン病の手術適応にも潰瘍性大腸炎と同じように絶対的手術適応と相対的手術適応があります。絶対的手術適応としては穿孔、内科的治療でも止まらない大量出血、腸閉塞、膿瘍、潰瘍性大腸炎と比べて発生頻度は低いですが、炎症性発癌などがあります。おなかの中に膿がたまる膿瘍はCTなどで膿を体外に出すドレナージができれば、緊急手術にはなりませんが、穿孔、大量出血、腸閉塞では緊急手術が必要になる場合もあります。また、クローン病の炎症性発癌は大腸以外の小腸や肛門付近にも発生する可能性があります。
クローン病の相対的手術適応としては、内容の通過する部分が狭くなる腸管狭窄、潰瘍がある病変の腸管が他の臓器（腸管、膀胱など）に本来はない交通をつくってしまう内瘻（ないろう）や同じようにおなかの壁に穴をあけ、皮膚側につながってしまう外瘻（がいろう）、クローン病に高率に合併する肛門病変のうち内科的治療で改善しないもの、潰瘍性大腸炎と同様な小児の成長障害、内科治療で改善しない活動性の腸管病変があります。最も多いのが腸管の狭窄ですが、これに対しては手術を行う前に内視鏡を使って狭くなった部分でバルーン（風船）を膨らませて狭窄している部分を広げる内視鏡的拡張術を行います。それでも改善されない場合に手術を行いますが、その際も腸管を切除せずに狭くなっている部分を広げる狭窄形成術を優先的に行います。一方で、内瘻や外瘻など腸管に小さな穴があいてしまった病変や狭窄形成術ができない病変などに対しては腸管を切除することになります。
クローン病は大腸だけに病変が出る潰瘍性大腸炎と異なり、口から肛門まですべての消化管に病変ができ、手術をしてもその際に病変がなかった腸管にも新たに病変が出現したり、腸管同士をつなげた部分（吻合部）付近に再発したりすることがあるため、腸管手術後にも再手術が必要になる場合もあります。このためクローン病の手術は根治が見込める手術とはなりません。手術後にも内科的治療を続ける必要があります。病変の再発で腸管切除を繰り返すと腸管が次第に短くなっていく危険性があり、特に小腸が短くなりすぎると通常の食事では水分電解質や栄養補給が不十分になる短腸症候群を引き起こし、静脈栄養療法で水分や栄養を補わなければならなくなることがあります。そのため短腸症候群にならないよう内科治療で改善ができない狭窄部や瘻孔形成部などの病変部だけを切除して、病変があっても狭窄や瘻孔などがない病変部や病変がない腸管は切除せずになるべく腸管を残す手術を行っていきます。
できるだけ内科的治療で炎症をコントロールするという方針は潰瘍性大腸炎と同じですが、口から肛門まで病変が発生するクローン病では、潰瘍性大腸炎と異なり、標準的な手術方法はありません。どこに手術が必要な病変があるかを的確に診断したうえで、個々の病状に合わせた術式を決定してゆきます。
IBDに限らず、どんな手術でも術後感染症や肺炎、血栓症などの合併症が起きる可能性があり、特に腸管を操作するおなかの手術では手術操作を行った部位を中心として腸管が癒着（元々はくっついていないのに手術後にくっついてしまうこと）して起きる腸閉塞が起こるリスクがあります。IBDの手術後は腸閉塞が生じやすいです。腸閉塞では内容物の流れが悪くなって停滞しておなかが張り、腹痛や嘔吐などの症状が起きます。治療で改善しない場合や腸管が捻れるなどのために血流障害が生じた場合には手術を行うことになります。腸管と腸管、肛門と回腸嚢など、つなぎあわせた部分（吻合部）がうまくつながらない縫合（ほうごう）不全を生じ、再手術が必要になる場合もあります。
潰瘍性大腸炎で大腸全摘・回腸嚢肛門（管）吻合術を受けた人には、特有の合併症として、手術で作成した回腸嚢に炎症が起きる回腸嚢炎があります。回腸嚢炎の原因は不明ですが、症状としては、腹痛、出血、便の回数が増えるといったものがあります。回腸嚢炎は多くの場合抗生剤投与などで改善しますが、なかには、薬剤による治療でも改善しないケースもあります。その他、回腸嚢の周りの炎症が生じ、排便回数の増加、便の漏れ、排便がうまくできないなど回腸嚢がうまく機能しなくなった場合は、人工肛門を造る場合もあります。
クローン病では縫合不全のほかに直腸、肛門の手術のあとにはお尻のキズが治りにくい場合もあります。病変の再発のために再手術が必要になることがあるため、手術後も内科的治療を続けることが重要ですが、治療の進歩で再手術が必要になる率はかなり低下したことが報告されています。
IBDは若年で発症する人が多く、未だ根治にいたる治療法が確立されていないため「難病」と呼ばれています。しかし、私は患者さんに対して極力「難病」という言葉を使わないようにしています。「私の病気は治らない」と悲観して、病気を理由にやりたいことを諦めてほしくないからです。
例えば、高血圧も完全には治癒しませんし、その他にも完治しない疾患はあります。完全に治らなくても、薬などで病状をコントロールすれば、多くの人は制限の少ない日常生活を送ることが可能です。IBDもいろいろな治療によって病状をコントロールすることができるようになりました。患者さんが100％望んだ通りにはいかなくても、仕事や学校、結婚や妊娠、出産など、実現できる可能性は十分にあります。患者さんには前向きに考えて必要な治療を受け、できることを増やしてもらいたいです。
IBDという疾患と向き合い、やってみたいこと、将来叶えたいと思っていることを、実現できるようにお手伝いするのが私たちの仕事です。手術という治療法も、病状をコントロールして、生活を楽しんだり夢を叶えたりするための選択肢の一つとして捉えてもらえればと思います。
