Dr.コラム Doctors column

2017年10月

Vol.9 モニタリング(定期検査)が大切な理由

IBDの治療は、定期的に病院を受診して検査を受け、腸の状態を正しく知ることで適切に行うことができます。症状が安定している場合でも、モニタリング(定期検査)は必要です。IBDの患者さんにモニタリングが欠かせない理由と、各種検査の意味について、東京慈恵会医科大学内科学講座消化器・肝臓内科主任教授の猿田雅之先生にうかがいました。

腸の状態を正しく把握するモニタリングの種類と方法

東京慈恵会医科大学 内科学講座
消化器・肝臓内科
主任教授 猿田 雅之 先生

定期的に検査を行い、病気の状態を継続的に把握・評価することをモニタリングといいます。モニタリングで腸の状態をきちんと見極め、それに合わせてお薬の量や種類を調整することによって、安定した状態を維持することができます。
症状が落ち着いている方や、寛解導入を達成した方は、通常1~3ヶ月に1回モニタリングに来院していただいています。1~3ヶ月に1回とはいえ、病院で検査を受けることにわずらわしさを感じることがあるかもしれませんが、よい状態を長く保つためにモニタリングを継続されるとよいでしょう。

モニタリングの検査は、大きく分けて、血液や便などのバイオマーカー(血液や便などに含まれる物質で、病状の変化や治療に対する反応に相関し指標となりうるもの)を調べる検査と、大腸内視鏡、超音波、CT、MRIなどの画像検査があります。(下表参照)
いずれの検査も以前に比べ精度が高くなっており、腸の状態を正しく把握し評価することができます。
現在、最も有用とされているのは大腸内視鏡検査です。しかしながら、事前に下剤を飲み、検査には体内にスコープを挿入するなど、患者さんの精神的・身体的負担が大きいことが難点です。そこで、患者さんの負荷を少しでも減らすような検査方法の開発が進んでいます。

IBDの患者さんに行う主なモニタリングは以下のものになります。

IBDの患者さんに行う主なモニタリング[バイオマーカー]血液検査=CRP(C反応性蛋白),赤沈(赤血球沈降速度),白血球数,アルブミンコリンエステラーゼ,ヘモグロビン 便検査=便潜血検査,カルプロテクチン
IBDの患者さんに行う主なモニタリング[画像検査]大腸内視鏡検査,小腸内視鏡検査=カプセル内視鏡検査,CT・MRI検査,小腸造影検査,超音波検査(エコー)

血液や便などのバイオマーカーでわかること

血液検査では、炎症の有無、全身の栄養状態、出血の有無などが確認できます。具体的には、CRP(C反応性蛋白)、赤沈、白血球数、アルブミン、ヘモグロビンなどの数値を確認しますが、毎回すべての項目を調べるわけではなく、患者さんの症状やこれまでの経過を考慮して検査項目を決めています。

便検査は、腸の状態を知るための大切な検査です。
腸粘膜からの出血の有無を調べる便潜血検査は、わずかな出血にも感知します。目に見える血便がなく、患者さんの自覚症状が落ち着いていても、便の中に少しでも血液が混ざっている場合は炎症が続いているので、気をつけなければなりません。
便に混ざる血液の量が多いほど炎症の程度は強く、便潜血検査は腸の状態を正しくあらわします。また、採取や測定が簡単なこともメリットです。検査結果がでるまでの日数は施設によって異なりますが、当日から数日で結果がでます。

さらに新しい便検査として、便に含まれるカルプロテクチンという物質の濃度を測定する検査があり、2017年6月に保険適用になりました。この検査では腸管内の炎症の程度を数値で知ることができます。便潜血検査よりも多めの便(5~6ml)を採取することが必要で、検査結果が出るまでに1週間程度かかります。

また、当院では尿の検査から炎症の評価を行う新たなバイオマーカーの検討も行っております。

現在、他のバイオマーカーの研究も進んでおり、今後より簡便で精度の高い検査が開発されていくと思われます。

画像検査はIBDのモニタリングの基本

IBDのモニタリングでは、小腸・大腸内視鏡、CT、 MRI、腹部超音波、小腸造影など多彩な画像検査を用途に合わせて用います。
なかでも、内視鏡検査は、腸の粘膜の様子を目で確認することができるため、定期的に受けることを患者さんにおすすめしています。大腸内視鏡検査の際は、組織を少し採取して病理検査も行います。
炎症のない腸粘膜は、表面がなめらかで、血管が透き通って見えます。しかし、そのように見える粘膜でも、組織を調べてみると炎症を確認できることがあるため、病理検査を併用することが望まれます。
クローン病で小腸や大腸の狭窄が強い方の場合、大学病院などIBDを専門的に診療している病院では、胃内視鏡用の細いファイバースコープや、さらに細い経鼻内視鏡用のものを使用して検査を行い粘膜の評価を正しく行う試みもしています。

最近はカプセル内視鏡検査が進化を遂げています。カプセル内視鏡本体の大きさは、26.3mm×11.4mm程度で、カプセル内視鏡が腸のどのあたりを通っているか、センサーによってかなり正確にわかるようになりました。
カプセル内視鏡検査の難点は、小腸の狭窄が強いと途中で詰まってしまった場合、手術で取り出さなければならないことがあります。このような事態を防ぐために、カプセル内視鏡本体と同じ大きさのパテンシーカプセル(消化管開通性確認用カプセル)を飲んでもらい、カプセル内視鏡検査が安全に行えるかどうかを、事前に確認しています。
パテンシーカプセルが、3日以内に便と一緒に排出されれば、カプセル内視鏡が安全に行える可能性が高いと判断します。万が一、腸内にとどまってしまっても、パテンシーカプセルは4~8日程度で自然に溶けるようにできていますので、大きな心配はありません。

小腸の粘膜の写真を撮影できるカプセル内視鏡検査は、クローン病の方のモニタリングで非常に有用で、今後さらに性能が上がることが期待されています。
CTやMRI検査も、クローン病のモニタリングに有効です。
CTは、必ずしも造影剤を使わなくても腸の粘膜にむくみがあるかどうかがわかります。また、MRIは腸の外側の炎症、特に痔瘻の程度を確認するのに有用です。
また、検査の1時間ほど前に、腸に吸収されにくい液体を飲んでもらい、小腸や大腸内に液体を満たした状態で、CTやMRI検査を行う方法もあります。それぞれCTエンテログラフィー MRエンテログラフィーと呼ばれるもので、腸の炎症だけでなく狭窄の有無や程度がよくわかります。
しかし、大腸内視鏡検査と同じように腸を空にする前処置(下剤を飲む)が必要で、また、検査室を確保するタイミング(人によって腸が液体で満たされるまでの時間が多少異なる)の問題もあるため、施設により検査を行うことが難しいことがあります。

クローン病の方に行われる小腸造影検査は、患者さんにとってはつらい検査の1つでしょう。口から十二指腸の先まで管を入れ、造影剤を流し込んで小腸全体に行き渡らせたのち、空気を入れて小腸を膨らませた状態で撮影します。検査には1~2時間ほどかかります。
患者さんにつらい思いをさせて申し訳ないのですが、縦走潰瘍の長さや範囲が正確に把握でき、狭窄部分は空気を入れても膨らまないので、部位や程度など小腸の状態を詳細に確認できるため、当院の場合は、小腸に病変のあるクローン病と診断された方には小腸造影検査を必ず一度は実施しています。
クローン病という病と闘うためには、まず状態をよく知ることが必要だからです。

かつて、腹部超音波検査は再現性が乏しいとされ、IBDのモニタリングには向かないとされていました。現在は見直され、患者さんの心身の負担が少なく、かつ有用な検査として広く行われています。
腹部超音波検査からは腸壁の厚みを測定でき、腸が炎症によってどれくらいむくんでいるかがわかります。ただ、安定した検査を行うためには、医師側の経験が必要となります。

画像検査は、目で見てわかるのが特長です。特に、内視鏡の画像は、患者さんが見てもわかりやすく、正確に腸の状態を理解できます。
CT検査や小腸造影検査など、エックス線の被曝が避けられないものは最低限の頻度で実施するなど、長期のモニタリングが必要な病気ならではの注意点もありますが、適切に行えば危険は少ないと考えられます。

ご自身の腸の状態・症状を正確に知ることが大切

「患者さんがご自身の症状を
  正しく理解することは治療
  継続の過程で重要」

継続的なモニタリングを行うことにより、腸の状態を正しく評価でき、お薬の量の増減、抗炎症作用の強いステロイド薬の一時的な使用や、バイオ医薬品への切り替えなど、治療変更のタイミングを逃すことなく適切な治療を行うことができます。
また、ご自身の病状を正しく理解し、いまの状態を知ることは、長期の病状安定にもつながります。

腸の状態をより正確に知るためには、患者さんの協力も重要です。患者さんのちょっとした気づきが、早期の異変発見と適切な治療に結びつくことも多いので、気になることは躊躇せず主治医に伝えてください。

IBDの治療の目的は粘膜治癒(内視鏡検査で粘膜の炎症が見られない状態)です。バイオ医薬品など高価なお薬もありますが、適切なタイミングに適切な量を使うことで最大限の効果を発揮します。

腸粘膜の炎症を完全に抑えることにより、再燃や手術のリスクが抑えられることは多くの研究結果で証明されています。

がんのリスクについて

潰瘍性大腸炎の患者さんの心配ごとの1つに、がん化という問題があります。がん化は粘膜の炎症継続時間と深い関係があり、30年間炎症が続いた場合、約5人に1人(18.4%)が、がんを発症するといわれてきました。しかし、近年、腸粘膜の炎症をきちんと抑えることで、がんのリスクが軽減することもわかっています。
また、いきなりがんになるわけではなく、まず、「異形成」という前がん状態が現れます。
異形成はlow grade dysplasia(低度異形成)とhigh grade dysplasia(高度異形成)の2つに分けられ、手術の対象になるのは、一般的にhigh grade dysplasia (高度異形成)が検出された場合です。low grade dysplasia(低度異形成)の方は、モニタリングとして1年に1回の大腸内視鏡をおすすめしています。

定期的なモニタリングにより、低異形成の段階で発見される確率が高くなっています。また、がん化していても早期で発見できる機会も増え、根治の可能性が高まっています。これらはモニタリングを正しく継続することによる大きなメリットと言えます。

※ ※ ※

病気の状態を正確に把握し、それに応じた治療を行うことにより、寛解期を長期維持でき、また合併症等の早期発見も可能となります。そのために、定期的なモニタリングを受けることがとても大切です。
患者さんと主治医が、治療目標を共有し、共に目標をめざしていくことがIBDの治療ではとても大事なことだと私は考えます。ご自身のちょっとした気づきも有用ですので、気になることがあったら、何でも主治医に伝えましょう。

猿田 雅之(さるた・まさゆき)先生ご経歴


東京慈恵会医科大学 内科学講座 消化器・肝臓内科 主任教授
学校法人 慈恵大学 評議員
(東京薬科大学 薬学部 客員教授)
昭和47年(1972年) 3月3日生まれ

【Profile】

1997年
東京慈恵会医科大学医学部医学科 卒業
1999年
同大学医学部内科学、消化器・肝臓内科 医員
2002年
同大学医学部 大学助手
2002年
同大学大学院 医学研究科 臨床系内科学専攻 博士課程 入学
2002 - 04年
東北大学大学院 医学系研究科 医科学専攻 病理学講座 病理診断学分野 国内留学
2005年
東京慈恵会医科大学大学院 医学研究科 臨床系内科学専攻 博士課程 修了
2005年
米国ロサンゼルス、Cedars-Sinai Medical Center, Inflammatory Bowel Disease Centerへ留学 (Researcher Post Doctor 博士研究員)
2007年10月
東京慈恵会医科大学 内科学講座 消化器・肝臓内科 診療医員
2012年4月~
東京慈恵会医科大学 内科学講座 消化器・肝臓内科 診療医長
2012年12月~
東京慈恵会医科大学 内科学講座 消化器・肝臓内科 講師
2013年4月~
東京慈恵会医科大学 (学校法人 慈恵大学) 大学評議員 
2016年4月~
東京慈恵会医科大学 内科学講座 消化器・肝臓内科 主任教授 
現在に至る
 

主要研究分野

炎症性腸疾患の病態、消化管免疫、消化管病理、消化管の神経ペプチド

所属学会

日本内科学会、日本消化器病学会、アメリカ消化器病学会(AGA)、日本消化器内視鏡学会、日本肝臓学会、日本消化器免疫学会、日本カプセル内視鏡学会、日本消化管学会、日本炎症性腸疾患学会

資格・役職

  • 難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班 研究協力者 平成20年~
  • 日本消化器病学会 関東支部会評議員 平成23年1月~  
  • 日本消化器病学会 ガイドライン委員会 改訂委員会 炎症性腸疾患 作成委員会委員 平成24年4月~
  • 東京薬科大学 非常勤講師 平成24年4月~
  • 日本消化器免疫学会 評議員 平成24年7月~
  • 日本消化器内視鏡学会関東支部Progress of Digestive Endoscopy査読委員 平成26年4月~
  • NPO法人 日本炎症性腸疾患協会(CCFJ) 理事 平成26年7月~
  • 難治性小腸潰瘍の診断法確立と病態解明に基づいた治療法探索 研究開発協力者 平成27年4月~
  • 日本消化器病学会 卒後教育委員会 委員 平成27年6月~
  • 日本消化器内視鏡学会 関東支部 支部評議員 平成27年7月~
  • 日本炎症性腸疾患学会 国際交流委員会 委員 平成28年1月~
  • 日本消化器病学会 学会評議員 平成29年1月~
  • 日本消化器免疫学会 役員選考委員会 委員 平成29年1月~
  • 日本小腸学会理事 平成29年4月~
  • 日本炎症性腸疾患学会 臨床疫学委員会 委員 平成29年4月~
  • 東京薬科大学 薬学部 客員教授 平成29年4月~
  • 日本消化器病学会 専門医試験実施判定委員会(下部:内科)委員 平成29年6月~
  • 日本消化器病学会 諮)肥満・栄養と消化器疾患委員会委員 平成29年6月~

主要執筆論文

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3.
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4.
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